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2016年西藏新农合大病救助政策及救助范围

时间:2016-06-11 22:16:57| 华当教育网

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  大病医疗救助以“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”五位一体作为大病医疗救助方式,救助对象无需再实行个人申请、审核、审批,可直接纳入城乡医疗保险和医疗救助数据库,全面实行基本诊疗费减免、医疗保险补偿、医疗救助、个人自负“一单清”的同步结算服务。以下内容沿用往年政策,如有变动,请以官网公布为准。

  2015年8月2日,国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。截至目前,31个省份均已开展试点相关工作,大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点,有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

  那么,相比之前,这次“大病保险”新政将给我们带来哪些实际的变化呢?

  解读一 大病界定:从看病情到按费用

  国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍,原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的,包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度,就可能导致家庭灾难性医疗支出,“这个病就是大病”。

  这意味着,根据发生医疗费用的高低程度来界定“大病”的标准,相对以病情定义“大病”,覆盖面更广,受益人群更多,按费用高低分段确定保险支付比例,将有效发挥医疗保障体系的托底功能。

  解读二 保障对象:主要是城镇居民和新农合  按照规定,大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有关人员介绍,目前城镇职工医保报销比例比较高,最高支付限额也较高,而城镇居民和新农合的报销比例相对较低,自己支付的费用较多,因此保障对象主要是这两类参保者。

  大病保险个人不用再缴费用,资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府资金中提取,也可用城镇居民医保和新农合结余基金,或从城乡居民医保基金中划拨一定比例(或额度)。

  解读三 报销比例:最多提高20%

  “由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

  江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊,基本医保报销后,个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分,均纳入大病保险报销范围。以新余市为例,2013年,享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

  解读四 保险资金:从国家到多元

  目前,我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右,而到年底前大病保险将实现全覆盖,也就是所有城乡居民基本医保参保人群。可是钱从哪里来呢?仅靠国家肯定是不行的,意见给出的办法就是引入商业保险。

  为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务,意见明确,原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费。

  解读五 保障方式:多种制度打起“组合拳”

  当然,全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱,所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此,意见明确提出,要加强不同保障制度衔接。比如,做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。

  对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,民政等部门要及时落实相关救助政策。华南师范大学社会保障研究所所长马斌认为,这种“组合拳”,将更有效地构建起一个全方位的,厚实的医疗保障网。

  今年的政府工作报告提及的5个词语与保险行业直接相关,按照出现的次序分别是大病保险、巨灾保险、农业保险、出口信用保险、成套设备出口融资保险。在这其中,大病保险不仅是第一个被提及,而且也是唯一一个两次提及的与保险业直接相关的词语。

  第一次出现是在回顾2015年的工作时,第二次则是在谈及2016年的工作重点时,指出2016年“要实现重大疾病保险的全面覆盖”。而在更早之前举办的2016年全国保险监管工作会议上,保监会主席项俊波也明确提及实现大病保险的全面覆盖是今年的重点工作。

  作为首项从国家层面明确由商业保险机构经办的医疗保障制度,大病保险工作的进展,无论是对于政府而言,还是对于商业保险公司而言,显然都是非常重要的。

  在2015年举行的中国保监会举办学习贯彻《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险制度的意见》视频工作会议上,保监会副主席黄洪的一番话,透彻地说明了这一点,他指出,保险业要从国家治理的战略高度深刻认识全面实施大病保险的重大意义,一是大病保险是用中国式办法解决医改世界性难题的新途径,集中体现了我国医改的道路自信;二是大病保险是将社会保障与商业保险相结合的重大制度创新,充分展现了我国完善医疗保障体系、将医改持续推向深入的制度自信;三是大病保险为保险业提供了难得的发展机遇,承载了党中央、国务院的殷切期待。

  一句话,大病保险工作关系着政府的脸面,保险公司的发展空间,必须予以高度重视。

  1、大病保险是在基本医疗保障体系建立后,进一步的制度安排

  国内的医疗保障体系建设随着国力的不断增强而不断向更高水平发展,尤其是对于城乡居民而言,从最初没有任何医疗保障,到新农合以及城镇居民医疗保险制度确立,再到大病保险制度的出台,以及商业保险、医疗救助、慈善救助等保障层次的丰富,社会医疗保障体系不断完善,保障力度不断强化。

  其中,大病保险是在基本医疗保障体系建立后,为防止城乡居民发生灾难性医疗支出后“因病致贫、因病返贫”而出现的一种制度安排,显然是整个医疗保障体系中不可或缺的重要一环。